Concluzii sumbre in cazul pacientei care a ars pe masa de operatie

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X
Concluzii sumbre in cazul pacientei care a ars pe masa de operatie
Concluzii sumbre in cazul pacientei care a ars pe masa de operatie
de Vlad Strunescu la 08 Ian. 2020
Urmareste-ne pe Google News
sanctiuni pacienta arsasanctiuni scubancheta scubconcluzii ancheta scubsanctiuni beuran

Echipa Ministerului Sanatatii a prezentat, ieri, concluziile verificarilor efectuate de echipa de control din cadrul Inspectiei Sanitare de Stat si a Corpului de Control la Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti in cazul pacientei decedate dupa ce, in timpul interventiei chirurgicale, a suferit arsuri.

"A existat un lant de erori in acest caz. Au fost incalcate proceduri si protocoale. Este regretabil ce s-a intamplat.

Citeste si: Medicina flambata. Esecul unui sistem

Am luat decizia de a continua controlul si am trimis corpul de control din nou la spital deorece exista suspiciuni in ceea ce priveste si alte cazuri. Managementul unitatii sanitare a decis revocarea din functia de sef de sectie a prof.dr. Beuran Mircea si conducerea ministerului a decis demitarea acestuia din functia de sef al Comisiei de specialitate din cadrul MS", a declarat Victor Costache, ministrul Sanatatii.

 
Urmare a cercetarilor efectuate, echipa de control a ajuns la concluzia ca biocidul care a fost utilizat in cadrul interventiei era pe baza de etanol 89%, a fost administrat incorect pentru dezinfectia campului operator si a stat la baza producerii accidentului combustional intrachirurgical.
 
De asemenea, s-a constatat ca, biocidul utilizat pentru dezinfectia campului operator este avizat pentru dezinfectia chirugicala a mainii avand standard pentru flora de pe maini.
 
Mai mult, prin utilizarea acestui biocid a fost incalcata procedura operationala a spitalului pentru Pregatirea preoperatorie si accesul in sala de operatie a pacientului, care stipuleaza ca, substantele permise a se utiliza la dezinfectie sunt: betadina, alcool sau clorhexidina gluconat.
 
Echipa de control a mai constatat ca, in Protocolul Operator, nu se face diferenta intre medicii operatori si timpii operatori, iar protocoalele operatorii au fost semnate si asumate in neconformitate cu realitatea. Accidentul combustional a fost mentionat separat, intr-o anexa la protocolul operator, incalcandu-se procedurile. De asemenea, fisele de anestezie si recuperare postoperatorie imediata, la rubrica Antecedente alergice, au mentiuni neclare in legatura cu alergia la betadina.
 
Potrivit Ministerului, aceste mentiuni nu sunt sustinute in formularul de consimtamant pentru anestezie generala, scris la data de 10.12.2019 de catre pacienta in vederea efectuarii interventiei chirurgicale. Astfel, pacienta completeaza si semneaza ca are alergie la plante si la un medicament, desi, pe formular, apare si alergia la iod, pacienta nu bifeaza si sectiunea din care sa reiasa ca ar avea alergie la iod si semneaza formularul de consimtamant, care este semnat si de medicul anestezist.
 
Din Foaia de Observatie (FOCG) a pacientei, nu reiese daca aceasta a fost sau nu testata cu privire la alergia la iod, testarea fiind in sarcina echipei medicale din cadrul sectiei de Chirurgie 3, in conformitate cu Regulamentul de Organizare si Functionare aprobat prin OMS 527/2019.

Manopera preoperatorie cu privire la aseptizarea campului operator a fost gresit aplicata de catre medicul rezident, deoarece a fost utilizat un biocid puternic inflamabil, care conform avizului trebuie sa se pastreze departe de sursa de caldura, scantei, flacari deschise, suprafete incinse, ca urmare, si departe de contactul cu un electrocauter. 
 

Medicii nu au asteptat uscarea biocidului

Din imaginile video reiese ca s-a aplicat o cantitate mai mare de biocid decat prevedea si nu s-a asteptat uscarea acestuia inainte de interventie.
 
Echipa de medici care asigura garda la data incidentului, in cadrul Sectiei Clinice de Chirurgie, nu a participat la interventia chirurgicala asupra pacientei, astfel cum era prevazut in fisele de post ale acestora.
 
Niciunul din medicii din echipa operatorie nu se afla in serviciul de garda, asa cum se poate observa din graficul de garzi din data de 22.12.2019. Nu a fost respectata Procedura operationala denumita Inregistrarea, centralizarea si prelucrarea incidentelor si accidentelor intra si perioperatorii, elaborate, deoarece acestea prevedea ca inregistrarea incidentelor in registrul de prelucrare a incidentelor si accidentelor intra si perioperatorii sa se efectueze de catre medicul implicat direct in manevra sau intervensia la care s-a produs incidentul/accidentul.
 
Ministerul precizeaza ca incidentul este consemnat la data de 22.12.2019, de catre sef de tura asistent.
 
Nu au fost respectate prevederile Ordinului comun MS/MECT nr. 1141/1386/2007, privind modul de efectuare a pregatirii prin rezidentiat in specialitatile prevazute de Nomenclatorul specialitatilor medicale, medico-dentare si farmaceutice pentru reteaua de asistenta medicala, cu modificarile si completarile ulterioare, care precizeaza ca, rezidentii “au dreptul sa examineze pacientii, sa aplice solutii terapeutice sub stricta supraveghere a indrumatorului sau responsabilului, utilizand abilitatile dobandite, in conformitate cu nivelul lor de pregatire”.
 
Medicul rezident Bogdan Dumitriu a efectuat manevre preoperatorii si operatorii in lipsa indrumatorului de rezidentiat.
 

Ce sanctiuni aplica Ministerul Sanatatii

Pentru neregulile constatate cu ocazia controlului, au fost aplicate sase amenzi contraventionale, conform HG nr. 857/2011, in valoare totala de 29.600 lei, astfel:
 
-  Spitalului Clinic de Urgenta Bucuresti, persoana juridica, conform HG nr. 857/2011, art. 32, lit. “k”, in valoare de 20.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru de catre personalul medical privind pregatirea preoperatorie a pacientei B.G.
 
- Medicului sef secsie, persoana fizica, conform HG nr. 857/2011, art. 32, lit. “k”, in valoare de 2.000 de lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru de catre personalul medical privind pregatirea preoperatorie a pacientei B.G.
 
- Medicului specialist, persoana fizica, conform HG nr. 857/2011, art. 32, lit. “k”, in valoare de 2.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru de catre personalul medical privind pregatirea preoperatorie a pacientei B.G.
 
-  Medicului rezident chirurgie generala, persoana fizica, conform HG.nr.857/2011, art.16, lit. “g”, in valoare de 1.600 lei, pentru nerespectarea instructiunilor producatorului privind indicatiile de utilizare a produsului biocid Skinman Soft Protect.

- Asistentului medical bloc operator departament (sala1), conform HG. nr. 857/2011, art.32, lit. “k”, in valoare de 2.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru privind pregatirea preoperatorie a pacientei B.G.
 
- Asistentului medical bloc operator departament (sala1), conform HG.nr. 857/2011, art.32, lit. “k”, in valoare de 2.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru privind pregatirea preoperatorie a pacientei B.G.
 
De asemenea, Ministerul a dispus urmatoarele masuri:
 
- Se va actualiza Procedura operasionala privind pregatirea preoperatorie si accesul in sala de operasie a pacientului. Termen: 10 ianuarie 2020; rspunde: managerul unitatii sanitare;
 
- Se vor respecta reglementarile Directivei 2001/83/CE privind medicamentele de uz uman, conform Ghidului ECHA pentru Regulamentul produselor biocide nr. 528 din 2012, volumul II, partea B+C, versiunea 3.0. De asemenea, vor fi utilizate numai produse medicamentoase pentru dezinfecsia preoperatorie a pielii inainte de operasie si dezinfecsia inainte de injecsie, pentru dezinfecsia pielii deteriorate sau a pielii nedeteriorate. Termen: permanent; raspunde: managerul unitatii sanitare;
 
- Reactualizarea Procedurii operasionale nr. 08090312 denumita Inregistrarea, centralizarea si prelucrarea incidentelor si accidentelor intra si perioperatorii. Termen: 10 ianuarie 2020; raspunde: managerul unitatii sanitare;
 
- Reinstruirea intregului personal medical si auxiliar, dupa caz, cu privire la modul de utilizare a produselor dezinfectante si medicamentoase, dupa caz. Termen: 20 ianuarie 2020; raspunde: managerul unitatii sanitare;

Citeste si: Mahmureala ramane un fenomen inexplicabil pentru cercetatori. Cum o previi

- Verificarea neconformitasilor care au condus la suspendarea acreditarii unitatii sanitare. Termen: Martie 2020; raspunde: Inspecsia Sanitara de Stat/Direcsia Control si Integritate.
Jurnalist Manager.ro

Ultimele NOUTATI

Prognoza meteo pentru CRACIUN ?i REVELION
Travel

Prognoza meteo pentru CRACIUN ?i REVELION

today14 Dec. 2024
Mai putini bugetari in Romania! Coalitia pro-europeana vrea cel mai mic Guvern de dupa Revolutie
Ultima ora

Mai putini bugetari in Romania! Coalitia pro-europeana vrea cel mai mic Guvern de dupa Revolutie

today13 Dec. 2024
Ce avem de castigat dupa ce am intrat in Schengen?
Economie

Ce avem de castigat dupa ce am intrat in Schengen?

today13 Dec. 2024
Building Companion: Digitalizarea industriei constructiilor, un pas firesc in evolutia acestui domeniu Peste 84% dintre accesari sunt mobile
Business

Building Companion: Digitalizarea industriei constructiilor, un pas firesc in evolutia acestui domeniu Peste 84% dintre accesari sunt mobile

today13 Dec. 2024
Psihologia investitiilor: Cum sa-ti controlezi emotiile pe o piata volatila
Business

Psihologia investitiilor: Cum sa-ti controlezi emotiile pe o piata volatila

today12 Dec. 2024
Romanii, ahtiati dupa criptomonede. Suma colosala pe care au investit-o iti arata ca oamenii au bani
Financiar-Bancar

Romanii, ahtiati dupa criptomonede. Suma colosala pe care au investit-o iti arata ca oamenii au bani

today12 Dec. 2024
Cum sa analizezi o companie inainte de a investi: Ghidul complet al indicatorilor financiari
Companii

Cum sa analizezi o companie inainte de a investi: Ghidul complet al indicatorilor financiari

today12 Dec. 2024
Modificari Codul fiscal 2025. Lista care-ti da bugetul peste cap
Economie

Modificari Codul fiscal 2025. Lista care-ti da bugetul peste cap

today12 Dec. 2024

Aboneaza-te la Newsletterul Gratuit. Zilnic in Inboxul tau.

Vrei sa fii la curent cu cele mai noi articole despre Antreprenoriat, Economie, Imobiliare, Auto, IT&C si sa primesti GRATUIT Raportul Special de mai jos?
E-FACTURA. E-TRANSPORT: SANCTIUNI. AMENZI. SOLUTII PRACTICE
E-FACTURA. E-TRANSPORT: SANCTIUNI. AMENZI. SOLUTII PRACTICE
Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform cuRegulamentul UE 679/2016

Partenerii nostri

Te-ar putea interesa si

Ce avem de castigat dupa ce am intrat in Schengen?
Economie

Ce avem de castigat dupa ce am intrat in Schengen?

today13 Dec. 2024
Building Companion: Digitalizarea industriei constructiilor, un pas firesc in evolutia acestui domeniu Peste 84% dintre accesari sunt mobile
Business

Building Companion: Digitalizarea industriei constructiilor, un pas firesc in evolutia acestui domeniu Peste 84% dintre accesari sunt mobile

today13 Dec. 2024
Psihologia investitiilor: Cum sa-ti controlezi emotiile pe o piata volatila
Business

Psihologia investitiilor: Cum sa-ti controlezi emotiile pe o piata volatila

today12 Dec. 2024
Romanii, ahtiati dupa criptomonede. Suma colosala pe care au investit-o iti arata ca oamenii au bani
Financiar-Bancar

Romanii, ahtiati dupa criptomonede. Suma colosala pe care au investit-o iti arata ca oamenii au bani

today12 Dec. 2024

Aboneaza-te la
Newsletterul Gratuit.
Zilnic in Inboxul tau.

Vrei sa fii la curent cu cele mai noi articole
despre Antreprenoriat, Economie, Imobiliare,
Auto, IT&C si sa primesti GRATUIT
Raportul Special
"E-FACTURA. E-TRANSPORT: SANCTIUNI. AMENZI. SOLUTII PRACTICE"

Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform cu Regulamentului UE 679/2016
x